調剤FMEA - 【はじめに】

お問い合せ		■はじめに
		近年、医薬分業の進展に伴い、調剤薬局における調剤事故が増加の傾向にある。平成１４年度には、薬局での事故として初めて患者が死亡するという事故も発生している。これらの事故の背景には様々な要因が複雑に絡み合っているが、自動化がすすんでいない現状では、薬剤師のヒューマンエラーがその原因となっている場合が少なくない。調剤事故を減らすために、ヒューマンエラーの発生を未然に防止することが強く求められている。
		参考資料：保険薬局における調剤事故防止対策に関する研究　井上章治
		一度発生してしまった調剤事故が二度と起こらないように再発防止を試みることは大切である。しかし、ヒューマンエラーに起因する調剤事故を防ぐためには未然防止が求められている。というのも、調剤業務の中に潜む調剤ミスは無数に存在し、その中で調剤事故として発生したものだけに焦点を当てて対策を講じることは、限定的な対策となり得るからである。つまり、一つの調剤ミスに特化しすぎて、他の膨大な数の調剤ミスの中からも調剤事故に繋がる可能があることを見出せない。そして実際に、ほとんどの調剤薬局がこのような再発防止に対して力を入れている。しかしながら重要なことは、たとえ現段階で調剤事故に結びついていない調剤ミスであったとしても、調剤事故に繋がる可能性があるかどうかを予め見極めて、それらをすべて洗い出すことである。そして、危なそうな調剤ミスは未然に対策を講じておくことである。よって、調剤事故を防止するためには再発防止に加え、未然防止が非常に重要になっている。また、未然防止を行なう上では、調剤業務のどういった作業を行っているときにどのような調剤ミスが実際に発生しているのかを知り、その無数にある調剤ミスの中でもどの調剤ミスに焦点を当てて対策するべきなのかを明らかにする必要がある。そして、そのための方法論の一つとして、本研究ではトラブルの未然防止を検討するのに有効なツールである信頼性解析手法ＦＭＥＡに注目した。しかしながら、薬剤師はＦＭＥＡに関する知識・経験ともにほとんど持ち合わせていないのが現状である。そこで本研究では、ＦＭＥＡの専門知識を持ち合わせていない薬剤師にでも容易にかつ効率よく扱えるようにＦＭＥＡの自動化を行うことを目的としている。これを本研究では調剤ＦＭＥＡと呼んでいる。

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