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フリガナ:
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お子さまのお名前:
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生年月日: 年 月 日(満 歳)
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ご住所:
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連絡先電話番号/携帯番号:
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メールアドレス:
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メールアドレス(確認のため):
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お支払い方法:(チェック印を入れて下さい)
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□ 一括支払い(5,500円) □ 毎月支払い(500円)×12回
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□ 銀行支払いの方(手数料は各自でご負担願います)
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伊予銀行 本店営業部 普通預金 口座番号 4552590
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□ コンビニ支払いの方(当事務局からコンビニ支払い用紙を郵送します)
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□ 現金書留支払いの方
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郵送先:〠790−0001 松山市一番町2−6−9
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英語アカデミー「マザーグースクラブ」
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□ 銀行・郵便局口座自動引き落とし支払いの方(英語アカデミー/ハーバードキッズ生徒)
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現在通っているクラス名( 校 クラス)